STS Núm. 794/2019 de 20 de noviembre (RJ/2019/5377): La Mutua reclama los gastos de la primera asistencia

El Tribunal Supremo rectifica doctrina, y es que sentencia que procede el derecho de reintegración a la Mutua colaboradora los gastos derivados de la primera asistencia por contingencia que, aunque inicialmente pudiera calificarse como profesional, tras las correspondientes pruebas diagnosticadas, es calificada como común lo que revela que dichos gastos deben de ser asumidos por el servicio autonómico de salud, que es la entidad encargada de la prestación sanitaria en estos supuestos.

En este caso, se trataba de una trabajadora que ejercía la profesión de profesora en un Colegio. Es en noviembre de 2013 cuando la trabajadora acude a los servicios médicos de FREMAP por sufrir un fuerte dolor en la pierna derecha mientras se disponía a visitar varias clases. Esta asistencia de urgencia solicitada por la trabajadora ascendió a la cantidad de 367, 04 euros por las pruebas practicadas: resonancia de columna lumbar y resonancia de caderas, asumiendo la totalidad de los gastos la mutua colaboradora.

La sentencia de instancia resolvía la estimación de la demanda interpuesta por FREMAP declarando la responsabilidad del SAS en el reintegro de los gastos de asistencia sanitaria por el importe anteriormente citado.

Sin embargo, dicha sentencia fue recurrida en Suplicación por el SAS ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, la cual dictó sentencia en fecha 17 de mayo de 2018 en la que estimaba parcialmente el recurso interpuesto por el SAS fijando la cantidad a reintegrar a la Mutua, en concepto de asistencia sanitaria prestada al trabajador codemandado por importe de 289,14 euros.

Pero finalmente, es SAS decidió formalizar recurso de Casación para la unificación de doctrina ante el Alto Tribunal.

La cuestión determinante a resolver consistía en determinar si la Mutua Colaboradora de la Seguridad Social, pudiera resarcirse de los gastos médicos derivados de la asistencia sanitaria prestada en un primer momento a una trabajadora que, posteriormente, fue derivada al Servicio Andaluz de Empleo que cursó baja por contingencias comunes y que la siguió asistiendo durante el período que duró la enfermedad.

En este sentido, se condenaba al SAS a abonar en una cuantía inferior a lo solicitado por FREMAP, los gastos de una primera asistencia sanitaria que la Mutua prestó a la trabajadora.

El Alto Tribunal analiza dos escenarios con los que finalmente unifica doctrina. Por un lado, la indiscutible competencia del INSS en la determinación y calificación de la contingencia de la que deriva el hecho causante que puede dar lugar a la asistencia sanitaria. Y, por otro lado, la prestación sanitaria inicial que realizó la Mutua antes de que la contingencia se calificase.

En los casos en los que el trabajador se dirige a la Mutua por una dolencia que ha aparecido de manera súbita, la entidad colaboradora viene obligada a prestarle la debida asistencia sanitaria inicial ya que forma parte del Servicio Nacional de Salud. Por tanto, el trabajador acudió correctamente, en función de la dolencia que creía padecer, a un centro asistencial de la Mutua que pertenece al SAS, sin que en ningún caso pueda afirmarse que acudió voluntariamente a un centro privado sin que se tratase de una urgencia vital.

En consecuencia, estamos en presencia de una intervención de la Mutua que, sin dudas debió prestarse y en la que no era lógico, ni adecuado, exigir a la mencionada entidad que se abstuviera de prestar la asistencia requerida hasta que el INSS no hubiera calificado la contingencia. Así, el hecho de que las pruebas diagnósticas practicadas se infiriese el origen común de las contingencias revela, sin duda que los gastos de la inicial atención sanitaria prestada por la demandante, deban ser satisfechos por el SAS que es la entidad encargada de la prestación sanitaria en cuestión.

Todo ello no cuestiona la exclusiva titularidad del INSS en la determinación de la contingencia, al punto de que, si la hubiera calificado de profesional, la reclamación no tendría sustento alguno, al contrario de lo ocurrido, en el que la solicitud de reintegro se encuentra totalmente fundada.

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