El gran escudo de las aseguradoras: la falta de nexo causal

Jesús Vidán

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ASESOR LABORAL

Es muy común que las aseguradoras aleguen “falta de nexo causal” en los accidentes de sus asegurados como una excusa para negarse a cubrir los daños respectivos. La ausencia de nexo causal significa que, según lo que la compañía ha podido evaluar del accidente, los daños indicados no son resultado del tipo de accidente en cuestión.

Asimismo, las investigaciones detrás de los siniestros suelen ser elaboradas de manera poco detallada, basando las conclusiones del informe final en términos de promedio, que no aplican necesariamente de manera certera, a todos los casos. Por ejemplo, si la reparación de un automóvil no es mayor a 600€, consideran que no pueden haber daños físicos ocasionados a los pasajeros, por lo que no cubrirán gastos médicos; no contemplan como factor relevante el tipo de coche, detalle que podría variar mucho la conclusión, considerando su gama o antigüedad.

Es así que cuando una aseguradora alega falta de nexo causal y sabes que tú tienes la razón, debes reclamar para conseguir la indemnización que te corresponde por derecho. Es importante que al reclamar detalles todos los daños resultantes del accidente y la cantidad incurrida en cada uno (desde la reparación de vehículos hasta la atención médica y tratamientos posteriores), con la respectiva documentación.

El proceso legal a seguir

El asegurado debe comunicar el siniestro en un plazo máximo de 7 días desde que ocurre. A su vez, las aseguradoras tienen la obligación legal de responder a todas las reclamaciones de sus asegurados en un plazo de tres meses, desde la recepción de dicha reclamación. La respuesta puede ser una oferta motivada de indemnización, si aceptara como válida la reclamación, o en su defecto, el rechazo de ésta.

Para que la oferta motivada de indemnización sea legal y admisible, debe incluir los siguientes requisitos:

Contener la propuesta de indemnización por los daños ocasionados por el siniestro, tanto a las personas como a los bienes. (Los criterios para calcular los daños y perjuicios causados están regulados por la ley.)
Contener todos los documentos y materiales existentes del siniestro que hayan servido para el cálculo de los daños, de manera desglosada y detallada.
Indicar que la recepción de este importe no condiciona la posibilidad de reclamos posteriores por parte del asegurado, en caso la indemnización percibida fuera inferior a la que en derecho pueda corresponderle.
Consignar para pago la cantidad ofrecida. El pago podrá realizarse por cualquier medio que, a juicio del órgano jurisdiccional correspondiente, garantice la inmediata disponibilidad de la cantidad consignada.

En el caso de que la aseguradora rechace el reclamo del asegurado deberá dar una respuesta motivada según los siguientes requisitos:

Una respuesta completa, detallada y justificada sobre el o los motivos por los cuales rechazan el reclamo, bien sea porque no esté determinada la responsabilidad, no se haya podido cuantificar el daño u otro motivo que justifique el rechazo.
Contener todos los documentos y materiales existentes del siniestro que hayan servido para el cálculo de los daños, de manera desglosada y detallada.
Indicar que esta respuesta no requiere aceptación o rechazo expreso por el perjudicado, ni limita su posibilidad de realizar acciones que considere necesarias para hacer valer sus derechos.

Si el asegurador no está de acuerdo con la oferta realizada, tiene derecho a exigirle a la aseguradora informes periciales complementarios emitidos por el Instituto de Medicina Legal correspondiente, (a costa del asegurador en el caso de seguros de automóviles). Tras la entrega del informe pericial complementario, la aseguradora tendrá un mes para realizar una nueva oferta motivada.

Una vez presentada esta oferta o respuesta motivada, en caso de disconformidad, el asegurado podrá seguir dos caminos: acudir a un procedimiento de mediación para intentar solucionar la controversia con la aseguradora o acudir a la vía jurisdiccional correspondiente para la reclamación de los daños y perjuicios.

Es necesario destacar que no se admitirán a trámite las demandas que no incluyan todos los documentos que acrediten la situación, por lo que es sumamente importante mantener un registro de toda la documentación y comunicaciones desde el inicio del caso.

Ser víctima de un siniestro siempre es una situación desagradable en mayor o menor medida, según la gravedad de lo acontecido; en medio de este contexto, lo último que necesitas es verte sumergido en cuentas adicionales a un seguro que ya pagas de manera regular. No te dejes intimidar por las aseguradoras. Si has tenido un accidente y sabes que las lesiones y/o pérdidas materiales han sido ocasionadas por éste, es tu derecho reclamar hasta el último euro de todos los gastos incurridos.

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